Burada önemli son dakika haberleri yer alacaktır. Bizi izlemeye devam ediniz...

Kılavuzluk,

Güvenilirliğin

İnsana

Dönüşmüş

Şeklidir.

Joseph CONRAD

IMPA Üyesiyiz

EMPA Üyesiyiz

Seyir Defteri                                                                        14 Ağustos 2004

 Tren Kazaları ve Güvenlik Kültürü Meselemiz

Cahit İstikbal

İsa Peygamber; günah işleyen Maria Magdalena'yı kendisine getirip cezalandırılmasını talep ederek "«Musa, Yasa'da bize böyle kadınların taşlanmasını buyurdu, sen ne dersin?» diye soran Musevi din adamlarına şöyle demişti:

"Peki, cezalandırın, ama aranızda günahsız olan ona ilk taşı atsın"

Biz ise günümüzde en çok günahı olanın en çok taşı attığı ve bu şekilde bir tür kendi günahlarından -sözde- arınma yolu bulduğu bir toplumsal linç psikolojisi içerisinde olaylara yaklaşıyoruz. Birisini bulup günah keçisi ilan ederek rahatladığımızı zannediyoruz.

Oysa gerçek suçlular arka planda ellerini ovuşturmakla meşgullerdir.

Bu şekilde güvenlik kültürümüzü geliştiremeyiz.

********

Son dönemde ulusça bizleri üzen tren kazaları meydana geldi. Kazalarda pek çok vatandaşımız hayatlarını kaybettiler, yaralananlar ve sakat kalanlar da oldu.

Kazalar sonrasında dile getirilen pek çok görüş vardı. Ancak hiç kimse "risk" kavramının ne olduğundan ve riskin nasıl yönetilmesi gerektiğinden  bahsetmedi.

Dile getirilen pek çok görüş arasında ilginç olan bir tanesini hatırlatmak isterim: "Karayollarında da pek çok kazalar oldu ve daha fazla insan öldü. Öyleyse neden tren kazası bu kadar dikkate alınıyor?"

Bu sorunun yanıtı bizzat "risk" in tanımında gizli.

********

Risk Nedir?

“Risk” nedir sorusuna verilecek kısa cevap; "bir kazanın meydana gelme olasılığıdır" şeklinde olacaktır.  Riskin iki bileşeni bulunur: bunlar sıklık (frekans) ve sonuçtur.

Her şeyden önce, insan faaliyetinin olduğu her işte olduğu gibi, ulaştırma sektöründe de riskin sıfırlanması gibi bir durum olanaklı değildir. Galler Üniversitesi Deniz Ekonomisi Profesörü Richard Goss, bu konuda şöyle demektedir: “Mükemmel güvenlik, mükemmel insanda olduğu gibi ancak cennette olanaklı olabilir; dünya üzerinde buna ulaşabilme şansına sahip değiliz. Bu nedenle, kabul edilebilir düzeyde riski içeren güvenliği hedeflemek durumundayız.”

Dolayısıyla riskin kendisinin yok edilmesinden değil; ancak kontrol edilmesinden bahsedebiliriz.

Örneğin, bir bölgedeki çatışma riskinden bahsederken, o bölgedeki trafik yoğunluğuna göz atmamız gerekir.

Riskten kaçamayacağımızı ve sıfıra indiremeyeceğimizi söyledik. Risk, bu anlamda genellikle üç kategoriye ayrılmaktadır:

1.      İhmal edilebilir risk: Burada risk azaltma önlemleri uygulanması gerekmez.

2.      Kabul edilebilir risk: Burada risk biraz daha fazla olmakla beraber risk azaltma önlemlerinin uygulanması her zaman gerekmeyebilir.

3.      Kabul edilemez risk: Burada risk azaltıcı önlemlerin mutlaka devreye sokulması gerekir.

Risk değerlendirmesinin en büyük avantajı, kaza olmadan önce yapılabilmesi ve bu açıdan kazaları önleyici özelliğinin bulunmasıdır. Bu bakımdan, risk değerlendirmelerinde, Kazaya Yakın Durumlar’ın (Near Misses) kayıt altına alınması ve değerlendirilmesi büyük önem taşır.

 Riski kabul etmek konusu ilginçtir. Riski kabul ederiz çünkü o riski doğuran faaliyetin yaptığı üretimden faydalanmak isteriz. İlginç bir diğer nokta da şudur: toplum, bütün faaliyetler için aynı ölçüde risk düzeyini talep etmez. Yani bazı riskler daha kabul edilebilir bulunurken, bazı riskler aynı ölçüde kabul edilebilir bulunmaz. Psikolojik deneyler toplumun riski sonuçlarına göre dört temel faktörle sınıflandırdığını göstermiştir:  

1.      Riskin anlaşılabilirliği. Örneğin, kalp rahatsızlığından hayatını kaybetmek, henüz bilinmeyen bir virüsten dolayı hayatını kaybetmeye oranla daha “kabul edilebilir” bulunur. (Yine karayolunda meydana gelen bir kazada hayatını kaybetmek; demiryolunda veya denizyolunda meydana gelen bir kazaya oranla daha kabul edilebilir bulunur.)

2.      Riskin Kontrol edilebilirliği. İnsan, kendi kontrol edebildiği riske daha fazla güven duyar. Otomobili kendisi kullanırken, uçağa oranla daha büyük bir risk aldığını bildiği halde, daha güvende hissetmesi buna örnektir.

3.      Riskin felaket boyutunda sonuçlar doğurabilme potansiyeli. İnsanlar, petrol taşıyan bir tankerin karaya oturmasından, bir yük gemisine oranla daha fazla endişe duyarlar.

4.      Riskin ürkütücü olma boyutu. Radyoaktif kirlenmeden, boğulma yanma gibi olaylar, diğer doğal yollarla zarar görmeye oranla daha “korkutucu” bulunur.

Buradan toplumun karayolu kazalarını daha kabul edilebilir bulup, demiryolu kazasına daha fazla tepki göstermesinin nedenine de ulaşıyoruz. Demiryolu taşımacılığında risk, ihmal edilebilir risk boyutunda olduğundan burada meydana gelen bir kaza "kabul edilemez" bulunmakta ve gösterilen tepki daha büyük olmaktadır.

Riskin sosyal boyutu da bu. İnsan faaliyetlerinin olduğu her yerde riskin de olduğunu kabul etmek kaderci bir yaklaşım değil, sadece bir gerçeğin kabul edilmesidir.

Risksiz yaşayamıyoruz, öyleyse ne yapacağız? Tabii ki riski değerlendirecek ve yöneteceğiz. Risk değerlendirilmesi ve risk yönetimi işlemi ülkemizde çok fazla bilinen işlemler değildir. Bu biraz da daha sonra değineceğimiz toplumsal güvenlik kültürü konusunda arzu edilen noktada olmamamızdan kaynaklanmaktadır.Riskin yönetilmesi için öncelikle risk değerlendirmesi işleminin yapılması gerekir.

Demiryolu faaliyetleri bizim uzmanlık alanımız olmadığı için demiryolu konusunu burada kesip, denizde risk değerlendirmesi ve yönetilmesi işlemine değinmek daha sonra da buradan "toplumsal güvenlik kültürümüz ne durumda" konusuna geçmek istiyorum.

********

Deniz Taşınmacılığında Risk Yönetiminin Önemi

Deniz kazalarının can ve mal kayıplarına, ayrıca büyük miktarda tehlikeli yüklerin tek bir gemiyle taşınabilmesi ve bir kaza durumunda patlama, yangın, deniz kirliliği gibi  çok büyük çevre felaketlerine yol açtığı göz önüne alınacak olursa, deniz trafiğinin “güvenliğinin sağlanmasının” yalnızca o gemilerin kendi mürettebatı ve yükü için değil, bulunduğu deniz çevresindeki her şey için ne denli önemli olduğunu tekrar etmeye sanırız gerek yoktur.

Deniz taşımacılığı, çoklukla alternatifsiz bir taşımacılık türü olarak karşımıza çıktığından yapılması gereken insanoğlunun ulaştığı bütün çağdaş sistem ve aygıtları kullanarak, ortaya çıkabilecek riskleri en aza indirmektir. Bunun yolu da “risk yönetiminden” geçmektedir.

Denizde seyretmekte olan bir geminin çok geniş bir “risk üstlenenler”  (Stakeholders) yelpazesi vardır. Bunlar; Bayrak devleti, Liman devleti, Sahil devleti, Armatör/Kiralayan, İşleten, Yük Sahibi, Gemi Mürettebatı, Yolcular, Uğranılan limanlar, Klas kuruluşları, Diğer gemiler ve bu gemilerin mürettebatı ve diğerleri şeklinde sıralanabilir.Görülmektedir ki geminin faaliyetlerinden etkilenme potansiyeli olan geniş bir kesim bulunuyor.

Risk Değerlendirmesi İşlemi

Risk değerlendirilmesi belirli bir deniz alanında tehlikelerin belirlenmesi; tehlikelerin belirlenmesinden sonra bu tehlikelerin hangi sıklıkla ortaya çıktığının incelenmesi; daha sonra da tehlikenin gerçekleşmesi durumunda sonuçlarının neler olacağı temeline dayanır. Bu ana konular ortaya konulduktan sonra "risk" ortaya çıkmış olur. İkinci aşama risklerin tanımlamasının yapılıp kabul edilebilirlik düzeyinin belirlenmesidir. Buna risk değerlendirmesi (Risk Assessment) denilmektedir. Risk değerlendirmesi işleminin safhaları aşağıdaki diyagramda gösterilmiştir:

 Denizde risk değerlendirmesi konusunun öneminden dolayı bu konuda bir standart bir işlem biçimi ve yöntemi geliştirilmesi konusu Uluslararası Denizcilik Örgütü içerisinde gündeme getirilmiş ve bu konuda bir biçimsel yöntem de geliştirilmiştir. Adına İngilizce orijinalinde "Formal Safety Assessment" denilen bu yöntemin Türkçesi henüz dilimize kazandırılamamış olup; buna "Resmi Güvenlik Değerlendirmesi" diyenler de vardır. Ancak ben, buradaki "Formal" sözcüğünün daha çok standart bir biçimi anlattığı inancından hareketle buna "Biçimsel Güvenlik Değerlendirilmesi" diyorum. Değerli okuyucuların bu konuda değerlendirmeleri ve önerileri varsa yazının altındaki yorum ekleme bölümünden bu konudaki öneri ve yorumlarını gönderebilirler.
 

Biçimsel Güvenlik Değerlendirmesi (Formal Safety Assesment, FSA)

Biçimsel Güvenlik Değerlendirmesi ya da FSA, ilk olarak 1988 Yılında Piper Alpha adlı açık deniz platformunun patlayıp 167 kişinin hayatını kaybettiği faciadan sonra IMO tarafından bir önlem olarak düşünülmüştü. 1997 Yılında ara anahatlar oluşturuldu ve IMO Üyesi ülkelerden bu anahatları uyguladıklarında sonuçlarını IMO’ya rapor etmeleri istendi.

FSA’i tanımlamak gerekirse; bir kazanın olmasından önce gereken her türlü önlemin alınmış olduğunu kontrol edebilme olanağını veren işlemler dizisidir. Bu işlemler dizisinden kasıt, gemicilik faaliyetinin oluşturduğu risklerin değerlendirilip, maliyet ve fayda analizlerinin yapılarak bu riskleri en aza indirmek adına IMO’nun sunduğu seçeneklerin sistematik ve rasyonel biçimde belirlenmesidir.

FSA, güvenlikle ilgili yeni kural ve düzenlemelerin yapılmasında veya varolan standartlar ile daha geliştirilmiş standartlar arasında bir kıyaslama yapılmak istendiğinde, insan unsurunu da içeren çeşitli teknik ve işlevsel hususlar arasında ya da güvenlik ve maliyet arasında bir denge oluşturmayı amaçlayan yardımcı bir araç olarak kullanılabilir.

FSA, beş basamaktan oluşmaktadır:

1. Tehlikelerin belirlenmesi: Nelerin yolunda gitmeme olasılığı var? (İlgili bütün kaza senaryolarının bir listesi ve potansiyel nedenler ve sonuçlar.)

2. Risklerin değerlendirilmesi: Ne kadar kötü olabilir ve olasılık nedir?  (Risk faktörlerinin incelenmesi)

3. Riski kontrol etme seçenekleri: Daha iyisi yapılabilir mi? (Belirlenen risklerin kontrol edilmesi ve en aza indirilmesi amacıyla konulacak kuralların tasarlanması)

4. Maliyet-fayda analizi: Ne kadara mal olacak ve bu maliyet durumu ne ölçüde iyileştirecek? (Her bir risk kontrol seçeneğinin maliyet açısından kullanılabilirliğinin değerlendirilmesi)

5. Karar-vericilere öneriler: Ne yapılmalı? (Tehlikeler hakkında bilgiler, tehlikelerin oluşturduğu risk, maliyet etkinliği ve alternatif risk kontrol seçenekleri de bu öneriler arasında yer alır.)

 FSA’den önce, daha çok kazalardan sonra bir sonraki kazayı önlemeye yönelik kural koyma anlayışı vardı; bu bakımdan FSA temel bir değişikliği temsil etmektedir çünkü reaktif değil,  proaktiftir ve hepsinden önemlisi, temel olarak risklerin değerlendirilmesi ve yönetilmesine dayanmaktadır.

Uluslararası Denizcilik Örgütü, Haziran 1997 tarihli Deniz Güvenliği Komitesi (MSC) 68. Oturumunda ve Eylül 1997 Tarihli Deniz Çevresini Koruma Komitesi (MEPC) 40. Oturumunda IMO’nun kural geliştirme işleminde Biçimsel Güvenlik Değerlendirmesi işleminin uygulanması konusunda karar almış ve bununla ilgili ara Anahatlar’ı benimsemiştir. 

FSA metodolojisi, IMO Bünyesi içerisinde, üye bir devlet ya da danışman kuruluş tarafından, güvenlik ile ilgili  ve kirliliğin önlenmesine amaçlayan IMO kural ve kararlarında bir değişiklik önerisinde bulunduklarında bu önerinin ne gibi sonuçlar verebileceğine yönelik  bilgi edinme amacıyla ya da bir Komite veya görevlendirilmiş alt organlardan birinin deniz güvenliğiyle ilgili örneğin belli bir gemi tipinin veya belli bir tehlikenin incelenmesi esnasında, önceliklerin belirlenebilmesi ve mevcut düzenlemelerin ilgili bölümlerinin saptanması amacıyla kullanılmaktadır.

Bu metodoloji, deniz güvenliğine yönelik ülkemizde de yapılacak risk analizlerinde ve kural geliştirme amacıyla kullanılabilir. Böylelikle hem çağdaş bir araç ve yöntem kullanılarak denizlerimizde güvenliğin arttırılması sağlanacak, hem de  uygulama ve sonuçlarından IMO’ya da bilgi verilerek FSA sisteminin geliştirilmesine katkıda bulunulmuş olacaktır.

********

Türkiye'de Güvenlik Kültürü Meselesi

Yukarıda çağdaş dünyada risk'in nasıl algılandığından, nasıl değerlendirildiğinden ve nasıl yönetildiğinden söz etmeye çalıştım.

Zaman zaman bu yazının başlığının kapsamından çıktığımın ve detaylara girdiğimin de farkındayım.

Çünkü bunun gerekli olduğunu düşünüyorum.

Dikkat ettiyseniz; yukarıda değindiğim yöntemler aslında teker teker bakıldığında hepimizin bildiği  yöntemler.

Ne var ki yine de insanlar oturup bunu biçimsel bir yöntem haline getirmişler. Çünkü bu konuda en küçük bir hatanın sonucu çevre felaketleri ve hayat kaybı anlamına geliyor.

Peki; henüz "Formal Safety Assessment" teriminin bile tam karşılığını bulamadığımız Türkiye'mizde durum ne?

Bizde denizcilik sektöründe kaza incelenmesi ve bu incelemeler yoluyla risk değerlendirmesi yaparak meydana gelmesi muhtemel kazaların önlenmesi işlemi ancak son dönemde Denizcilik Müsteşarlığımızın son derece yerinde girişimleriyle yapılmaya başlanmıştır.

Bilinmeli ki bu yol; moda deyimle söylemek gerekirse "uzun ince bir yol" dur. Engeller olacaktır, zorluklar olacaktır; zamanla sistemler oturur.

Çünkü toplumların alışkanlıklarının değiştirilmesi ve ayrıntılara ve insan unsuruna önem veren bir "güvenlik kültürü" oluşturulması uzun bir süreçtir.

Ayrıca; "Güvenlik" işi gerek birey düzeyinde gerekse devlet düzeyinde ciddiye alınması gereken bir iştir.

İnsan unsurundan kaynaklandığı apaçık ortada olan pek çok kazanın kaderci bir anlayışla ve tevekkülle karşılandığı ülkemizde ise bu konuda gerek bireysel düzeyde; gerekse devlet düzeyinde yapılması gereken pek çok şey olduğu ortadadır.

Kanımca olayları kişisel düzeye indirerek; belirli kişileri örneğin bir Bakanımızı suçlu ilan ederek sorun çözülemez.

Toplumsal olarak güvenlik kültürümüzü geliştirmemiş olduğumuz için hepimiz suçluyuz.

Daha geçenlerde basında okuduk. Düğünde atılan silahtan çıkan kurşun anne karnındaki bebeği bacağından vurdu; anne ağır yaralandı.

Burada hangi Bakanı suçlu ilan edeceğiz?

İsa Peygamber; günah işleyen Maria Magdalena'yı kendisine getirip cezalandırılmasını talep ederek "«Musa, Yasa'da bize böyle kadınların taşlanmasını buyurdu, sen ne dersin?» diye soran Musevi din adamlarına şöyle demişti:

"Peki, cezalandırın, ama aranızda günahsız olan ona ilk taşı atsın"

Biz ise günümüzde en çok günahı olanın en çok taşı attığı ve bu şekilde bir tür kendi günahlarından -sözde- arınma yolu bulduğu bir toplumsal linç psikolojisi içerisinde olaylara yaklaşıyoruz. Birisini bulup günah keçisi ilan ederek rahatladığımızı zannediyoruz.

Oysa gerçek suçlular arka planda ellerini ovuşturmakla meşgullerdir.

Bu şekilde güvenlik kültürümüzü geliştiremeyiz.

Peki ama güvenlik kültürümüzü nasıl geliştireceğiz? Örneğin düğünlerde silah atılmaması gerektiğini, silah atmanın bir eğlence yöntemi olamayacağını insanlara yasaklayarak anlatabilir miyiz?

Sadece yasaklayarak olmaz elbette. Yasaklama bir önlemler bütününün parçasıdır. Öncelikli olan eğitim süreci içerisinde güvenlik kültürünün topluma aşılanmasıdır. Bunun öncülüğünü samimiyetle yapması gereken kurum da "Kamu" olmalıdır.

Güvenlik kültürü; yazılı olan ve olmayan kurallardan ve birikimlerden oluşur. Alışkanlıklar da bu kültür içerisinde önemli bir rol oynar.

"Bir şey olmaz" "bak yaptım bir şey olmadı" "Yabancılar bu güvenlik işini abartıyorlar, biz yapacağız onlar da bizden görecekler" türünden yaklaşımlarla insanoğlunun deneyimlerinden yüzyılların içinden süzülüp gelen kurallar manzumesini hafife almaya; göz ardı etmeye; çeşitli ticari baskılarla bunları erozyona uğratmaya başladığınızda güvenlik kültürü fenomenini unutmak zorundasınız.

Böyle yaptığınızda hemen kaza da olmayabilir. Aynı gün, aynı yıl hatta yıllarca bir kaza yaşamayabilirsiniz.

Tıpkı her hatalı sollamada karşınıza bir başka aracın çıkmaması gibi.

Ancak güvenlik kurallarını göz ardı etmenin  sürdürülebilirliğinin olmayacağını sanırım tartışmaya gerek yoktur. Güvenlik önlemlerini ihmal ve ihmalde ısrar; bir gün mutlaka  karşımıza telafi edilmesi mümkün olmayan bir biçimde çıkar. Hatalı sollama yapıyorsanız ya ilk sollamanızda, ya da onuncusunda ama mutlaka birinde bunu hayatınızla ödeyebilirsiniz.

Ülke olarak denizde bunu yapıyorsanız; telafisi olmayan bir kazayla büyük bir çevre felaketiyle karşılaşabilirsiniz.

Dolayısıyla; bir kılavuz kaptanın iyi eğitilmesinden ve yeterlik belgesini verilirken titiz davranılmasından tutun da; tren makinistlerinin eğitilmesine kadar pek çok işte yukarıda değindiğim güvenlik kültürü gereklerini tam yerine getirdiğimizi söyleyebiliyor muyuz?

Konunun bir başka boyutu da şu: yapılan işlemlere kağıt üzerinde baktığınızda her şeyin tamam olduğunu da görebilirsiniz. İşlemlerin altına imza atanlar büyük ihtimalle kendilerini kurtaracak hukuken belki geçerli ama aslında pratikte geçersiz olduklarını kendilerinin de çok iyi bildikleri belgeleri de hazırlamışlardır.

İşte kağıt üzerinde yazılanların yaşanan gerçeklere uymadığını bile bile işlemleri yapanlar varsa; meydana gelen ve gelecek olan kazaların gerçek sorumluları onlardır.

Kağıt üzerinde belki kendilerini aklayacaklardır. Ancak toplumda güvenlik kültürünü aşılamaları gerekirken bu kültürü yozlaştıranların ve bu konuda samimi davranmayanların vicdanlarda aklanması mümkün değildir.

Tren kazalarının toplumumuzda güvenlik kültürünün gelişmesi için bir milat olmasını ve denizciliğimizde de süregiden pek çok yanlış uygulamanın bu kültür ışığında değerlendirilerek risk yönetimi konusuna herkesin artık "ciddiyetle ve samimiyetle" eğilmesini diliyorum.

© 1996-2004 Türk Kılavuz Kaptanlar Derneği